医保报销机制

一、报销费用计算

- 医保报销费用的计算依据包括医保目录（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录）、起付线、报销比例和封顶线等。

- 起付线以下的费用由个人承担。超过起付线的部分，按照医保规定的报销比例进行报销，直至达到封顶线。

二. 报销方式

- 一般情况下，医保报销部分会直接在医院结算时扣除，患者只需支付个人自付的金额。

- 如果存在异地就医，需进行异地备案，备案成功后可直接报销。若存在未备案等特殊情况，可能需要先自行垫付全部费用，然后回到参保地的医保经办机构进行报销。

三、具体报销比例，见下表：

乌兰察布市职工住院报销政策（三级医疗机构）
基本医疗保险待遇标准（最高支付限额为实际支付38万元）
住院起付线	政策范围内住院医疗费	在职人员	退休人员	文革基残人员
一个自然年度内第一次住院起付标准为500元，第二次及以上住院起付线依次减100元，最低减至200元。	起付线标准以上——5万元	85%	87%	89%
	5——15万元	90%	92%	94%
	15——26万元	95%	97%	99%
	26万元以上（大额医疗保险）	80%	80%	80%
乌兰察布市居民住院报销政策（三级医疗机构）
基本医疗保险待遇标准（最高支付限额为实际支付16万元）
住院起付线	政策范围内住院医疗费	三级医疗机构支付比例	大病保险待遇标准
一个自然年度内第一次住院起付标准为1200元，第二次及以上住院起付线依次减100元，最低减至300元。	起付线标准以上——3万元	65%	医疗费用经基本医疗保险报销后，个人累计的政策范围内医疗费起付标准为1.4万元，支付比例为60%，不设最高支付限额。
	3——7万元	70%
	7——20万元	75%
	20万元以上	80%
乌兰察布市居民医疗救助住院报销政策（三级医疗机构）
医疗救助待遇标准（最高支付限额为实际支付10万元）
人员类型	起付线	政策范围内个人自付费用	医疗救助范围
低保对象和返贫致贫人员	1000元	70%	对救助对象经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人住院自付费用实行救助
低保边缘家庭成员、农村牧区易返贫致贫人员	2000元	60%
因病致贫重病患者	5000元	60%
特困人员、孤儿	0元	100%
不予报销项目
打架斗殴、自杀酗酒、吸毒、交通肇事、医疗事故、美容、整容、安装假肢、购置轮椅、配戴眼镜、安装义眼、人工流产、试管婴儿、各种男女生殖器整形修复和性传播疾病、急救车费、医务人员出诊费、点名手术附加费、各种医疗咨询费、医疗鉴定费等。