医保报销机制

一、报销费用计算

- 医保报销费用的计算依据包括医保目录（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录）、起付线、报销比例和封顶线等。

- 起付线以下的费用由个人承担。超过起付线的部分，按照医保规定的报销比例进行报销，直至达到封顶线。

二. 报销方式

- 一般情况下，医保报销部分会直接在医院结算时扣除，患者只需支付个人自付的金额。

- 如果存在异地就医，需进行异地备案，备案成功后可直接报销。若存在未备案等特殊情况，可能需要先自行垫付全部费用，然后回到参保地的医保经办机构进行报销。

三、具体报销比例，见下表：

乌兰察布市职工住院报销政策（三级医疗机构）
基本医疗保险待遇标准（最高支付限额为实际支付38万元）
住院起付线	政策范围内住院医疗费			在职人员	退休人员	文革基残人员
一个自然年度内第一次住院起付标准为1000元，第二次及以上住院起付线依次减100元，	起付线标准以上——5万元			85%	87%	89%
	5——15万元			90%	92%	94%
	15万元以上			95%	97%	99%

乌兰察布市居民住院报销政策（三级医疗机构）
基本医疗保险待遇标准（最高支付限额为实际支付16万元）
住院起付线	政策范围内住院医疗费			三级医疗机构支付比例	大病保险待遇标准
一个自然年度内第一次住院起付标准为1500元，第二次及以上住院起付线依次减100元。	起付线标准以上——3万元			65%	医疗费用经基本医疗保险报销后，个人累计的政策范围内医疗费起付标准为1.4万元，支付比例为60%，封顶线40万元。
	3——7万元			70%
	7——20万元			75%
	20万元以上			80%
乌兰察布市居民医疗救助住院报销政策（三级医疗机构）
医疗救助待遇标准（最高支付限额为实际支付10万元）
人员类型		起付线	政策范围内个人自付费用		医疗救助范围
低保对象和返贫致贫人员		1000元	70%		对救助对象经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人住院自付费用实行救助
低保边缘家庭成员、农村牧区易返贫致贫人员		2000元	60%
因病致贫重病患者		5000元	60%
特困人员、孤儿		0元	100%
不予报销项目
打架斗殴、自杀酗酒、吸毒、交通肇事、医疗事故、美容、整容、安装假肢、购置轮椅、配戴眼镜、安装义眼、人工流产、试管婴儿、各种男女生殖器整形修复和性传播疾病、急救车费、医务人员出诊费、点名手术附加费、各种医疗咨询费、医疗鉴定费等。

乌兰察布市居民门诊报销政策（三级医疗机构）

门诊政策类型	医疗类别	起付线	政策范围内费用支付比例		年度支付限额
门诊慢性病	甲类	1200	起付线---3万元	65%	16万元（门诊、住院费用累计计算）
			3-----7万元	70%
			7-----20万元	75%
			20万元以上	80%
	乙类	500	60%		1400
	丙类	500	60%		1500
	布鲁氏杆菌	0	普通居民	80%	16万元（门诊、住院费用累计计算
			医疗救助	100%
	终末期肾病透析	150	100%		73650
大骨节病	居民	0	60%		6000
门诊慢性病病种	甲类	器官移植术后（抗排异治疗）、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗、血友病、股骨头坏死药物治疗、再生障碍性贫血、重症肌无力、癫痫、严重精神障碍门诊治疗、肝硬化、系统性红斑狼疮、苯丙酮尿症、肺动脉高压
	乙类	阿尔兹海默病（老年痴呆）、肾病综合征、慢性病毒性肝炎、糖尿病（胰岛素治疗）、冠心病支架（搭桥术后）、帕金森氏症、先天性心脏病、心（脑）血管病后遗症、白癜风、银屑病、类风湿性关节炎、系统性硬化病、风湿性心脏病、结核病活动期、过敏性紫癜
	丙类	高血压三期、慢性肺源性心脏病、心肌病、脑血管支架术后、慢性柱塞性肺气肿、甲亢（减）、糖尿病非胰岛素治疗、支气管哮喘、慢性肾炎

乌兰察布市职工门诊报销政策（三级医疗机构）

门诊政策类型	医疗类别	起付线	政策范围内费用支付比例		年度支付限额
门诊慢性病	在职	500	50%		4000
	退休	300	55%		5000
	甲类	400	起付线---5万元	在职85%	38万元（门诊、住院费用累计计算）
				退休87%
			5---------15万元	在职90%
				退休92%
			15---------26万元	在职95
				退休97%
	乙类	0	75%		6000
	丙类	0	75%		3000
大骨节病	职工	0	75%		1000
门诊慢性病病种	甲类	恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗、器官移植的排异治疗、终末期肾病的透析治疗（包括血液透析和腹透）、重型精神病（包括精神分裂症状、双向情感障碍、偏执型精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓）、布鲁氏杆菌、耐多药结核病、血友病、肺动脉高压、再生障碍贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、重症肌无力
	乙类	免疫缺陷病、帕金森氏综合征、糖尿病胰岛素治疗（合并感染或心、肾、眼、神经并发症之一者）、冠心病植入支架或起搏器的药物治疗、肾病综合征、血小板减少性紫癜、类风湿病（活动期）、肝硬化
	丙类	高血压三期（有心、脑、肾并发症之一者）、脑出血意外所致的偏瘫恢复期治疗、肺原发性心脏病、慢性柱塞性肺气肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病搭桥术后治疗、癫痫、脉管炎、银屑病、乙型病毒性肝炎（药物治疗）、强直性脊柱炎